Para facilitar o processo tenha em mãos o comprovante de endereço, CPF, RG ou CNH dos beneficiários. Certidão de nascimento ou certidão de casamento dos dependentes, conforme o caso.
informe as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano.
| 1. DOENÇAS INFECCIOSAS E PARASITÁRIAS: Sífilis, Herpes, Doença de Chagas, Malária, entre outras. |
| 2. NEOPLASIAS: Neoplasia maligna, Leucemia, Linfoma,Neoplasia benigna, Tumor maligno de localização indefinida, entre outras. |
| 3. DOENÇAS DO SANGUE E DOS ÓRGÃOS HEMATOPOÉTICOS E ALGUNS TRANSTORNOS IMUNITÁRIOS: Leucemia, Anemia, Linfoma, Hemofilia, Síndrome mielodisplásica, entre outras. |
| 4. DOENÇAS ENDÓCRINAS, NUTRICIONAIS E METABÓLICAS: Diabetes mellitus, Hipotireoidismo, Obesidade, Distúrbios dos ovários ou testículos, Distúrbios de crescimento, Síndrome de Cushing, Colesterol alto (Hipercolesterolemia), entre outras. |
| 5. TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS: Transtorno do Espectro Autista (TEA), Transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH), Dislexia, Transtorno depressivo recorrente, Transtorno de ansiedade, Dependência de substâncias psicoativas, Demência, Neurose, Transtornos psicóticos (esquizofrenia, psicose aguda, transtorno esquizoafetivo), Deficiência intelectual, entre outras. |
| 6. DOENÇAS DO NERVOSO: Epilepsia e convulsões, Enxaqueca, Esclerose múltipla, Paralisia cerebral, Hidrocefalia, Tremores, Cistos ou Tumores no sistema nervoso, entre outras. |
| 7. DOENÇAS DOS OLHOS E ANEXOS: Catarata, Glaucoma, Miopia, Estrabismo, Pterígio, Ceratocone, Retinopatia diabética, Retinopatia miópica, uso de óculos/lente (Ametropias), entre outras. |
| 8. DOENÇAS DO OUVIDO E APÓFISE MASTÓIDE: Sinusite, Otite média, Rinite alérgica, Desvio de septo nasal, Amigdalite, entre outras. |
| 9. DOENÇAS DO APARELHO CIRCULATÓRIO: Hipertensão arterial, Angina pectoris, Insuficiência cardíaca, Infarto agudo do miocárdio, Arritmia cardíaca, Aneurisma, Trombose venosa profunda, Varizes dos membros inferiores, Úlcera varicosa dos membros inferiores, Linfangite, Fístula arteriovenosa (FAV), entre outras. |
| 10. DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO: Asma, Bronquite crônica, Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), Enfisema pulmonar, entre outras. |
| 11. DOENÇAS DO APARELHO DIGESTIVO: Úlcera gástrica, Gastrite, Cálculo biliar, Cirrose hepática, Pancreatite, Doença de Crohn, Retocolite ulcerativa, Hérnia umbilical ou inguinal, Esteatose hepática, Diverticulite, Prisão de ventre, Hemorroidas, Pólipo retal, Prolapso retal, Constipação, entre outras. |
| 12. DOENÇAS DA PELE E DO TECIDO SUBCUTÂNEO: Psoríase, Úlcera crônica da pele, Dermatoses, Cistos cutâneos, Úlcera de pressão, Caroços (Neoplasia benigna da pele), Sinais (Ceratose seborréica), entre outras. |
| 13. DOENÇAS DO SISTEMA OSTEOMUSCULAR E DO TECIDO CONJUNTIVO: Osteoporose, Artrite reumatoide, Artrose, Fibromialgia, Hérnia de disco intervertebral, Escoliose, Gota, Lúpus eritematoso sistêmico, Lesão por esforço repetitivo (LER), entre outras. |
| 14. DOENÇAS DO APARELHO GENITURINÁRIO: Insuficiência renal, Pedra nos rins (Litíase urinária), Hiperplasia benigna da próstata, Varicocele, Endometriose, Doença renal crônica, entre outras. |
| 15. GRAVIDEZ, PARTO E PUERPÉRIO: Complicações na gravidez, Partos, entre outras. |
| 16. ALGUMAS AFECÇÕES ORIGINADAS NO PERÍODO PERINATAL: Afecções perinatais, entre outras. |
| 17. MALFORMAÇÃO CONGÊNITAS, DEFORMIDADES E ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS: Malformações congênitas do coração, deformidades ósseas, entre outras. |
| 18. SINTOMAS, SINAIS E ACHADOS ANORMAIS DE EXAMES CLÍNICOS E DE LABORÁTORIO, NÃO CLASSIFICADOS EM OUTRA PARTE: Achados anormais, entre outras. |
| 19. LESÕES, ENVENENAMENTOS E ALGUMAS OUTRAS CONSEQUÊNCIAS DE CAUSAS EXTERNAS: Fraturas ósseas, Hérnia, Fístula anal, Cicatrizes, entre outras. |
| 20. CAUSAS EXTERNAS DE MORBIDADE E DE MORTALIDADE: Acidentes, entre outras. |
| 21. FATORES QUE INFLUENCIAM O ESTADO DE SAÚDE E O CONTATO COM OS SERVIÇOS DE SAÚDE: Transplante de órgão, Presença de prótese ortopédica, Presença de órteses, Presença de stent vascular, Enxerto vascular (incluindo FAV para hemodiálise), Dependência de diálise, Presença de marcapasso, Status pós-cirurgia bariátrica, entre outras. |
| 22. OUTRAS DOENÇAS: Outras doenças ou lesões não citadas acima. |
1. A Declaração de Saúde, com base nos ditames da RN nº162/07, tem por objetivo registrar a existência de doenças ou lesões preexistentes, como sendo aquelas que o proponente beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano.
1.1 A declaração de saúde é individual e deverá ser preenchida de próprio punho (sim ou não), com certificação digital, com login e senha após cadastro ou identificação biométrica pelo proponente beneficiário ou por seu representante em caso de menor de 18 anos.
2. No preenchimento desta Declaração de Saúde, o proponente beneficiário tem a opção de ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela contratada ou por um de sua confiança, sendo que, neste caso, as despesas com honorários médicos serão de sua responsabilidade, conforme estabelecido no artigo 5º, §§1º e 2º da RN 162/07 da ANS.
3. Declarando o proponente beneficiário doença ou lesão preexistente, oferece- lhe a contratada a opção da Cobertura Parcial Temporária (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal. O proponente beneficiário não terá direito a cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e aos procedimentos de alta complexidade, definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), relacionados à doença ou lesão pre existente declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses, de acordo com o art. 2º, inciso II da RN 162/07 da ANS.
4. Após o preenchimento da Declaração de Saúde, caso seja constatada alguma lesão ou doença preexistente, o Declarante assinará o termo de opção à Cobertura Parcial Temporária.
5. A omissão de informações sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o proponente beneficiário saiba ser portador ou sofredor no momento do preenchimento da Declaração de Saúde, desde que comprovada junto à ANS,pode acarretar a suspensão ou o cancelamento do Contrato. Nesse caso, o proponente beneficiário será responsável pelo pagamento integral das despesas realizadas como tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver recebido comunicado ou notificação da Contratada alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada.
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Dispensei o acompanhamento do “médico orientador” para me auxiliar, por não ter qualquer dúvida com relação às perguntas formuladas e suas implicações. Seguindo as recomendações da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, constantes na Resolução Normativa – RN nº 162, de 17 de Dezembro de 2007 e demais atos normativos que tratam da Cobertura Parcial Temporária – CPT, considerando as doenças ou lesões preexistentes - DLP, declaro que Opto pela Cobertura Parcial Temporária. Declaro que preenchi esta declaração e assumo total responsabilidade pelas informações nela relatadas. |
Certifique que todas as informações estão corretas. Aceite os termos e declarações.
LIV Saúde, empresa registrada no CNPJ 24.705.164/0001-82, com sede na Rua Papi Júnior, 1222 Prédio anexo, 4° andar - Rodolfo Teófilo, Fortaleza - CE, 60730-155. Registro na ANS 37982-0.
| Código | Plano | Segmentação | Acom. | Abrangência | ANS |
O valor da primeira mensalidade será de R$ .
Área reservada para informe do corretor, caso exista acompanhamento de algum.
Termos e condições conforme lei 9.656, de 3 de Junho 1998; características do produto conforme registro junto a Agência Nacional de Saúde (ANS).
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Declaro para os devidos fins conhecer os termos do contrato de plano individual e familiar objeto desta proposta; ter acesso a toda informação necessária para a presente proposta; ser verdadeira e fidedigna toda informação postada. |
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