LIV Saúde - Proposta de plano individual ou familiar.

Para facilitar o processo tenha em mãos o comprovante de endereço, CPF, RG ou CNH dos beneficiários. Certidão de nascimento ou certidão de casamento dos dependentes, conforme o caso.

CPF do titular do contrato (apenas números).
Nome completo do titular do contrato. Não utilize abreviações.
Nome da mãe do titular do contrato. Não utilize abreviações.

Endereço e comunicação


Endereço residencial, email e celular que viabilize a comunicação para faturamento, validações, informes e notificações.

Endereço do titular do contrato. Será utilizado para envio do boleto de mensalidade, validações, informes e notificações.
Número do telefone do titular do contrato. Será utilizado para validações, informes e notificações. As mensagens poderão ser enviadas por SMS, Whatsapp, Telegram ou outros meios disponíveis.

Documentos


Foto ou Arquivos dos documentos (jpg, jpeg, png, pdf).

Conheça nossos produtos


Conheça nossos produtos e escolha a melhor combinação.

Preexistência de doenças ou lesões


informe as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação do plano.

Declaração de saúde

DOENÇAS DO SISTEMA NERVOSO E CEREBROVASCULARES: Cefaleia, enxaqueca, aneurisma cerebral, paralisia cerebral, Parkinson, Alzheimer, tumor cerebral, epilepsia, esclerose múltipla, doenças congênitas do sistema nervoso, entre outras.
DOENÇAS DO APARELHO RESPIRATÓRIO, OUVIDOS, NARIZ E GARGANTA: Rinite, asma, sinusite, bronquite, pneumonia, amigdalites de repetição, apneia do sono, enfisema, tuberculose, entre outras.
DOENÇAS DO APARELHO URINÁRIO E REPRODUTOR: Cálculo renal, insuficiência renal, proteinuria, alterações nos testículos, fimose, mioma uterino, endometriose, cistos ovarianos, nódulos de mama, entre outras.
DOENÇAS ORTOPÉDICAS: Dorsalgia, cervicalgia, hérnia de disco cervical ou torácica ou lombar, fraturas, osteoporose, síndrome do túnel do carpo, fibromialgia, lesões ligamentares dos joelhos ou meniscos, desvio na coluna como cifose ou escolióse, entre outras.
DOENÇAS DO APARELHO DIGESTIVO: Gastrite, colite, hemorragia digestiva, hemorroidas, pólipo ou divertículo intestinal, cálculo em vesícula biliar, cirrose, pancreatite, refluxo gastroesofagico, diarreia crônica, hérnia inguinal, abdominal ou umbilical, úlcera, entre outras.
DOENÇAS OFTALMOLÓGICAS: cataratas, glaucoma, miopia, estrabismo, pterígio entre outras.
DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS: Transtorno obsessivo-compulsivo, depressão, transtorno de ansiedade, transtorno bipolar, entre outras.
DOENÇAS REUMATOLÓGICAS: artrite, gota, artrose, reumatismo, lúpus, Espondilite aquinlosante e outras.
Outras doenças congênitas, infectocontagiosas que não se relacionem ou não se encontrem descritas nos itens anteriores.
DOENÇAS DO APARELHO CARDIOCIRCULATÓRIO: Infarto, dor no peito recorrente, pressão alta, arritmias, marca-passo, insuficiência cardíaca, doenças cardíacas anteriores, entre outras.
DOENÇAS DO SISTEMA CIRCULATÓRIO: Insuficiência venosa ou vascular, varicocele, trombose venosa ou arterial, úlcera varicosa, entre outras.
DOENÇAS DO SANGUE, IMUNOLÓGICAS E DO COLÁGENO OU AUTOIMUNES: Anemias, artrite reumatoide, lúpus, anemia, hemofilia, leucemia entre outras doenças imunológicas.
DOENÇAS ENDÓCRINAS E METABÓLICAS: Diabetes, doenças da tireoide, deficiência de hormônio de crescimento, entre outras.

INFORMAÇÕES SOBRE O PREENCHIMENTO:

1. A Declaração de Saúde, com base nos ditames da RN nº162/07, tem por objetivo registrar a existência de doenças ou lesões preexistentes, como sendo aquelas que o proponente beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano.

1.1 A declaração de saúde é individual e deverá ser preenchida de próprio punho (sim ou não), com certificação digital, com login e senha após cadastro ou identificação biométrica pelo proponente beneficiário ou por seu representante em caso de menor de 18 anos.

2. No preenchimento desta Declaração de Saúde, o proponente beneficiário tem a opção de ser orientado, sem ônus financeiro, por um médico indicado pela contratada ou por um de sua confiança, sendo que, neste caso, as despesas com honorários médicos serão de sua responsabilidade, conforme estabelecido no artigo 5º, §§1º e 2º da RN 162/07 da ANS.

3. Declarando o proponente beneficiário doença ou lesão preexistente, oferece- lhe a contratada a opção da Cobertura Parcial Temporária (CPT): aquela que admite, por um período ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal. O proponente beneficiário não terá direito a cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e aos procedimentos de alta complexidade, definidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), relacionados à doença ou lesão pre existente declarada, por um período máximo de 24 (vinte e quatro) meses, de acordo com o art. 2º, inciso II da RN 162/07 da ANS.

4. Após o preenchimento da Declaração de Saúde, caso seja constatada alguma lesão ou doença preexistente, o Declarante assinará o termo de opção à Cobertura Parcial Temporária.

5. A omissão de informações sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o proponente beneficiário saiba ser portador ou sofredor no momento do preenchimento da Declaração de Saúde, desde que comprovada junto à ANS,pode acarretar a suspensão ou o cancelamento do Contrato. Nesse caso, o proponente beneficiário será responsável pelo pagamento integral das despesas realizadas como tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que tiver recebido comunicado ou notificação da Contratada alegando a existência de doença ou lesão preexistente não declarada.

Dispensei o acompanhamento do “médico orientador” para me auxiliar, por não ter qualquer dúvida com relação às perguntas formuladas e suas implicações.

Seguindo as recomendações da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, constantes na Resolução Normativa – RN nº 162, de 17 de Dezembro de 2007 e demais atos normativos que tratam da Cobertura Parcial Temporária – CPT, considerando as doenças ou lesões preexistentes - DLP, declaro que Opto pela Cobertura Parcial Temporária.

Declaro que preenchi esta declaração e assumo total responsabilidade pelas informações nela relatadas.

Validação da proposta


Certifique que todas as informações estão corretas. Aceite os termos e declarações.

Proposta de contratação de plano de saúde individual ou familiar.


Contratado

LIV Saúde, empresa registrada no CNPJ 24.705.164/0001-82, com sede na Rua Papi Júnior, 1222 Prédio anexo, 4° andar - Rodolfo Teófilo, Fortaleza - CE, 60730-155. Registro na ANS 37982-0.


Contratante ()


Produto

Código Plano Segmentação Acom. Abrangência ANS

Dependentes


Declaração de saude


Mensalidade

O valor da primeira mensalidade será de R$ .


Vendedor


Área reservada para informe do corretor, caso exista acompanhamento de algum.


Termos e condições

Termos e condições conforme lei 9.656, de 3 de Junho 1998; características do produto conforme registro junto a Agência Nacional de Saúde (ANS).


Declaro para os devidos fins conhecer os termos do contrato de plano individual e familiar objeto desta proposta; ter acesso a toda informação necessária para a presente proposta; ser verdadeira e fidedigna toda informação postada.