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INCLUSÃO DE BENEFICIÁRIOS

Confirmação de e-mail:
E-mail:

* Dia inicial do período de utilização:

Dados pessoais

C.P.F.:

Nome:

Sexo

Categoria:

Titular:

Motivo de inclusão:

Data de nascimento:

Sexo:

Nacionalidade:

Estado de nascimento:

Naturalidade:

Grau de parentesco:

Estado Civil:

R.G.:

Data Expedição: Orgão expedidor:

DNV (declaração de nascido vivo):

* ver certidão de nascimento

Nome da mãe:

Dados do produto / plano

Plano:

Acomodação:

Dados profissionais

Matrícula/RE:

Data de admissão:

Dados de contato do beneficiário

Celular:

Número incorreto, favor verificar.

E-mail:

* Este campo é exclusivo para registro do e-mail do beneficiário

Dados de endereço do Beneficiário

C.E.P.:

Tipo do logradouro:

Logradouro:

Número:

Complemento:

Bairro:

Estado:

Cidade:

Dados do cancelamento

Motivo de cancelamento:

O cancelamento é devido a qual motivo:

Data de cancelamento:

Nome da Mãe

Data do comunicado de aviso prévio/aposentadoria:

RN 279/11

Funcionário demitido por justa Causa?

Funcionário contribuia com a mensalidade?

Tempo de contribuição (em meses)

Funcionário deseja continuar na operadora?

Data para Cancelamento:

Anexos - Documentos do beneficiário

Arquivo 1:

OBS: Tamanho máximo de cada arquivo é de 100MB. Sendo que o tamanho máximo dos arquivos somados é de 100MB.

Observações

Observação:

Questionário de preenchimento obrigatório em caso de funcionário demitido, exonerado ou aposentado para exercício do benefício disposto nos artigos 30 e 31 da lei 9656/98

O titular contribuiu no pagamento da mensalidade do seu plano

Qual o tempo de contribuição (independente da operadora de plano de saúde)?

Motivo da rescisão do contrato de trabalho:

Demissão sem justa causa

Aposentadoria

Óbito

Outros (sem direito ao benefício do plano de inativo)

Beneficiário se aposentou pela empresa Contratante e continuou trabalhando sem interrupção do contrato de trabalho

O ex-empregado optou pela sua manutenção como beneficiário, na condição de demitido ou aposentado